整形外科学的診断学

問診→理学所見（視診・触診・身体計測）→神経学的所見

✩急性か、慢性か

✩小児か、高齢者か

問診

1、主訴--- 疼痛・変形・機能障害

※機能障害（ADL的・職業的・趣味的）

2、病歴--- いつ頃からか？

動作時痛か安静時痛か？　

※夜間時痛：眠れないほどの痛み

3、既往歴- 糖尿病※1

ステロイド※2の内服（RA・ネフローゼ症候群などの自己免疫疾患）

血栓融解剤ワーファリンの内服（脳血栓）など

※1　なぜ、糖尿病(diabetes mellitus;DM)が問題となるのか？

急性でなければ、血糖値のコントロールを先に行うべきである。何故なら、

高血糖は腎臓の再吸収能を超えると尿糖排出，浸透圧性利尿，脱水を伴う。

高血糖が長期に持続すると，血管壁の変性や血管腔の狭窄を呈し，末梢神経

障害などの血管合併症を生じるものであり、整形疾患で無い場合があるから

である。

※2　ステロイド

　　　　　　　図1のような3個の炭素6員環と1個の5員環からなる骨格、ペルヒドロシ

　　　　　　　クロペンタノフェナントレンをもつ化合物をステロイドという。下図に構成

　　　　　　　炭素の番号を示す。

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急性外傷

1、受傷機転（どこで、どのように）

【例】

　　小児-- 転落・転倒など

　　青年-- スポーツ・交通事故など

　　壮年-- 労災など

　　高齢者室内で転倒→大腿骨頸部骨折・脊椎圧迫骨折など

2、バイタルサイン（呼吸・脈拍・体温・血圧）

　無ければ、救急による生命維持が優先。

　　　　※バイタルサインのABC
　　　　　Airway--- 気道確保
　　　　　Breathing 呼吸
　　　　　Circulation 循環

問題なければ、四肢の外傷

疼痛部位の局所所見→特に自分から主訴の出来ない小児・高齢者は注意を要する。

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視診

　姿勢

　　頚椎・腰椎は、生理的前弯が存在。→骨盤が水平より30°前傾している。

平背(flat back) 生理的前弯が20°以下。腰椎の生理的前弯がなくなり、背中が平たくなる。

　　円背(round back) 生理的前弯が40°以上。腰椎の過度の前弯により、背中が丸くなる。

　　亀背(kyphosis) 腰椎の過度の前弯による、胸椎の過度の後弯。＝脊椎カリエス※

　　※　脊椎カリエス(spinal caries)

　　　結核性脊椎炎(tuberculous spondylitis)と同義。肺結核からの二次感染として生ずる、
　　　脊椎の結核であり近年激減してはいるものの、依然として散見され、患者層は高齢化の傾向がある。
　　　主として椎体が侵され、脊椎後部の罹患（後部カリエス）はまれである。
　　　徐々に発症し、局所の疼痛や変形、時に四肢の麻痺が生ずる。
　　　著しい運動制限（脊柱不撓性）と，X線像上の椎間腔狭小化が初期診断上重要で、
　　　次第に破壊が進行し、亀背や膿瘍が目立ってくる。化学療法下に手術的療法が行われることが多い。

　　姿勢的側弯：姿勢が悪い。脊柱の側屈のみ。

　　構築性側弯：構造上の側弯。脊柱の回旋を伴う。

　　　　　　　　最も多いのは、右胸椎側弯。原因不明の場合、「突発性」と表現する

変形と奇形

　　１、外反肘：肘の生理的外反が通常より大きい事。

　　２、内反肘：肘の生理的外反が通常より小さい事。

※肘の生理的外反（＝肘角、運搬角） ♂：約10° ♀：約15°

　　３、外反膝（＝X脚）：膝の生理的外反が通常より大きい事。

　　４、内反膝（＝O脚）：膝の生理的外反が通常より小さい事。

　　　　　　　　　　　　　→膝内側の関節裂隙が狭くなるので、変形性膝関節症を生じる。

　　　　　　　　　　　　　【対処法】内側側副靱帯・膝内側につく筋のストレッチ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　足底外側にブリッジを付け、外側に荷重させる。

　　５、内反足：踵部が内側に偏位した状態

　　　先天性内反足：先天異常の中でも比較的多いもので、男児に多い。

1）内反足pes varus

2）尖足pes equines

3）内転足pes adductus

4）凹足pes cavus（鉤爪足）

が特徴である。

つまり上記4変形が混在して変形が成り立っている。

軽症のものは生後直ちに治療を開始すればほぼ完全に治癒するが、重症のものは治療

に抵抗的で再発しやすい。何ら治療されずに成長すると、変形は歩行によりさらに増

強し、足背部をついて歩くようになる。先天性内反足の治療は生まれた直後から行う

べきで、保存的治療法が早期に開始されるほど予後はよい。保存的治療法で十分な矯

正ができない場合にのみ手術的治療法が施される。

　　６、尖足と下垂足

尖足	アキレス腱の短縮や痙性	背屈不可	片麻痺
下垂足	弛緩性麻痺	背屈可	総腓骨神経麻痺

跛行

　１、有痛性跛行

　　①逃避跛行：患側の痛みを避けるために、立脚期を短くする跛行。

　　②間欠跛行：ある距離を歩くと下肢の筋組織に生じる痛みのために、歩行を続ける事が出

来なくなり、しばらく休息すると疼痛が消失して歩行可能となるが、また歩

行すると同様の症状が出現する跛行である。この他に患側肢の皮膚の蒼白、

冷感、皮膚温の低下、足背動脈や後脛骨動脈などの脈拍の減弱ないし消失と

いった特有の症状がある。これらの症状は下肢動脈の慢性的な閉塞ないし狭

窄による運動時の乏血が原因となっている。診断上、神経性の歩行障害との

鑑別が問題となるが、血管性の跛行では疼痛の出現と歩行距離に一定した関

係がみられる点で神経性のものと大きく異なる。

　２、墜下跛行

　　　①硬性墜下跛行：短縮跛行ともいう。
　　　　　　　　　　　一側下肢短縮の為、左右下肢長差が3cm以上ある場合、
　　　　　　　　　　　同側立脚期に同側に骨盤が下降する跛行。5cm以上で著明となる。

　　　②軟性墜下跛行：弾性墜下跛行ともいう。Trendelenburg跛行ともいう。
　　　　　　　　　　　先天性股関節脱臼、中殿筋麻痺などにより、患側立脚期に対側に骨盤が下降する跛行。
　　　　　　　　　　　両側に起きると、動揺性跛行（あひる跛行）という。

　３、関節拘縮や筋痙性による跛行

　　　分廻し跛行：片麻痺・大腿四頭筋短縮症などで、患側遊脚期に外側に円を描くように振り出す跛行。

　　　痙性跛行：頚椎性脊髄症(cervical spondylotic myelopathy;CSM)などでおきる。
　　　　　　　　頚椎椎間板が退行変性をきたすと、
　　　　　　　　その周囲の脊椎や靱帯にも二次的に退行変性を伴うようになる。
　　　　　　　　その結果、頚髄や脊髄が障害され、脊髄症状が出現する。
　　　　　　　　これらの退行性変化は加齢現象として高齢者に多くみられ、
　　　　　　　　必ずしも臨床症状を認めるとは限らない。
　　　　　　　　症状の発現には、椎間後方突出・骨棘による圧迫・歯状靱帯牽引・
　　　　　　　　肥厚黄色靱帯の脊柱管内膨隆などの機械的障害・先天的な脊柱管狭窄の存在・
　　　　　　　　脊髄内の血行障害などが関与するとされている。
　　　　　　　　発症は40～50歳代の中年以降の男性に多く、
　　　　　　　　四肢のしびれ感や運動障害で始まることが多い。
　　　　　　　　経過は一般に緩慢で徐々に増悪するが、進行すると痙性歩行・手指の巧緻運動障害・
　　　　　　　　筋力低下・筋萎縮・知覚障害・膀胱障害が出現し、
　　　　　　　　脊髄横断麻痺の症状を呈するようになる。予後は不良である。

４、皮膚の色調の変化

　外傷・感染：腫脹・発赤

　先天性・遺伝性：カフェオレ斑
　

　　※フォン・レックリングハウゼン病

(von Recklinghausen disease)にみられる大小の褐色素斑のうち、
　　　　　　大褐色斑（大レックリングハウゼン斑）に相当し、手掌大くらいまでが多い。
　　　　　　フォン・レックリングハウゼン病は、神経線維腫の一種であり、
　　　　　　神経鞘腫・シュワン鞘腫が多発する病変である。
　　　　　　カフェオレ斑の他に、脊椎側弯症などの骨病変・眼病変・
　　　　　　神経腫瘍など多彩な症候がみられる優性遺伝性疾患である。

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触診

　１、皮膚と軟部組織

　　波動：局所の液体の貯留。

　　　　　【例】膝蓋跳動　　　　　　　　　※浮腫は細胞間質液の貯留であり、区別する。

　２、筋・腱

　　筋の緊張を診る→痙性・弛緩性麻痺

　３、関節・骨

　　①拘縮：軟部組織の短縮によるROM制限

　　②強直：骨・関節包・関節軟骨によるROM制限

　　　　骨性強直　：関節面が骨性に癒合して、ROMが全く失われた状態

　　　　線維性強直：関節面が線維性の癒着によりROM制限が生じた状態

　４、動揺関節
　　　コラーゲン（膠原繊維）の代謝異常により、靱帯・関節包の断裂や弛緩により、
　　　生理的範囲を超える過剰な働きや、正常にはない方向にROMを有する。

　　※エーラース・ダンロス症候群(Ehlers‐Danlos syndrome)
　　酵素欠損などによるコラーゲンの代謝異常に基づく先天性遺伝性疾患で10病型が知られている。
　　そのほとんどは常染色体優性遺伝であるが、V型はX連関性伴性遺伝、
　　IV・VI・VII型は常染色体劣性遺伝である。
　　皮膚の過伸展がみられ皮膚を引っぱると容易によく伸び，離すと元に戻る（ゴム様皮膚Gummihaut）。
　　皮膚に脆弱性があり、小さな外傷で皮膚は裂けやすく、創傷治癒は遅くなり、シガレットペーパー様萎縮性瘢痕となる。
　　膝・肘など外力の加わりやすい部位に脂肪組織のヘルニアによる
　　皮下結節（モルスクム様偽腫瘍molluscoid pseudotumor）を形成する。
　　関節の可動性は亢進し、関節の脱臼、変形を起こしやすい。
　　これらの症状の程度は病型により種々であるが、共通してみられる。
　　IV型では大血管からの出血・腸管破裂が起こり死亡率が高い。
　　VI型は青色強膜・水晶体脱臼・網膜剥離など眼症状が強い。
　　VIII型は歯根膜炎を伴う。
　　IX型は精神遅滞を伴う。

　５、良肢位

　　例え、拘縮などが起きROM制限が起きても、機能的・ADL的に最も影響が少ない肢位。

部位	良肢位	備考
肩関節	外転60°・内分廻し30°・外旋20°	口に手が届く。ベルトに手が届く。
肘関節	屈曲90°・前腕0°
手関節	背屈10～20°
手指	軽くボールを握った肢位・母指は対立位
股関節	屈曲15～30°・外転0°～10°・外旋0°～10°	脱力する肢位
膝関節	屈曲10°
足関節	0～10°・底屈

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身体計測

　１、上肢長：肩峰～橈骨茎状突起

　２、下肢長：上前腸骨棘～脛骨内果

　３、上肢周径

上腕：上腕二頭筋の中央

前腕：最も太い所

　４、下肢周径

　　　　大腿：膝蓋骨上縁から近位に一定の距離（5･10･15cm）

　　　　下腿：最も太い所

　５、見かけ上の脚長差：左右下肢長に差は無い。

　　　　内転拘縮：見かけ上の短縮

　　　　外転拘縮：見かけ上の延長

　関節可動域(range of motion;ROM)

　　角度計goniometerを使って、解剖学的基本肢位を基準に測定する。

　徒手筋力テスト(manual muscle test;MMT)

　筋力を6段階に分ける。

神経学的診察法

・中枢性か末梢性か？

・脊髄損傷の損傷高位は（残存機能）？

・末梢神経の損傷部位は？

・損傷の原因は？

・回復性か非回復性か？

ａ，自発運動の障害

　上位運動ニューロン：運動野から脊髄前柱（前角）細胞まで

　下位運動ニューロン：前柱細胞から筋まで

　運動麻痺の種類

　　完全麻痺

　　不全麻痺：少し自発運動が残っている状態

　　単麻痺(monoplegia)：一肢の麻痺
　　片麻痺(hemiplegia)：片側の上下肢の麻痺
　　対麻痺(paraplegia)：両下肢の麻痺
　　両麻痺(diplegia)：両上肢に軽度の麻痺があり、両下肢に麻痺がある
　　四肢麻痺(tetraplegia)：両側上下肢の麻痺

ｂ，知覚の障害

　表在知覚：触覚・痛覚・温度覚

　深部知覚：位置覚・圧覚・振動覚

　知覚障害の表現：脱失・鈍麻・過敏

　知覚障害の検査方法
　　触覚・・・・・綿などで触れる
　　痛覚・・・・・針を軽く刺す
　　二点識別覚・・コンパスを皮膚に触れ、患者に一点か二点か確認する。
　　　　　　　　　手指は正常なら3～4mmは可能である。
　　位置覚・・・・閉眼して、関節の屈曲、伸展の位置を尋ねる
　　振動覚・・・・音叉

　　※ブラウン・セカール症候群Brown‐Se´quard syndrome

　　脊髄の半側が、ある高さで傷害された時に生ずる症候群である。
　　脊髄の半側切断による動物実験で、切断部以下で切断側すなわち麻痺側の感覚過敏、
　　反対側では感覚低下あるいは脱失が起こること。
　　その症状は、傷害をうけた髄節に相当するsegmental sign（分割徴候？）と、
　　傷害部以下に生ずるlong tract sign（広範囲徴候？）に分けられる。
　　segmental signとしては、傷害側に傷害をうけた髄節に相当する皮節の全感覚脱失および
　　その上の皮節に感覚過敏を認めることがあり、
　　さらに傷害された髄節に支配されている節の筋力低下・萎縮を認める。
　　long tract signとしては、傷害側の傷害部以下に、運動麻痺・深部反射亢進・
　　病的反射の出現および振動覚・位置覚・識別覚などの感覚障害や一過性の感覚過敏・
　　皮膚温の上昇などを認める。また、反対側の傷害部以下には、痛覚・温度覚の障害が認められる。
　　臨床的に完全なブラウン・セカール症候群を呈することはまれで、不完全なパターンを示すことが多い。
　　【原因疾患】脊髄外傷とくに刺傷や銃創・脊髄出血などの血管障害・脊髄腫瘍（髄内腫瘍に多い）・
　　　　　　　　多発性硬化症・外部からの脊髄圧迫・脊髄炎などがある。

c，反射（省略）

神経学的診察法

ａ，画像診断

　１、単純X線撮影

　　【適応】骨・関節の外傷

　　【方法】原則：前後・側方の2方向から

　　　　　【その他の撮影法】斜位撮影

　　　　　　　　　　　　　　機能撮影：関節・脊柱を伸展や屈曲させて撮る→動きにより、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骨・関節のずれが無いか調べる。

２、断層撮影→最近はMRIに移行

３、CT；computed tomography scanning

　　X線で水平面状を取り囲むように投射し、コンピューター処理して、水平断面の画像を

作る。【適応】深部病巣の性状の推測

４、MRI；magnetic resonance imaging＝磁気共鳴画像。

　　T1強調画像：脂肪は白く、水分が黒く写る。

　　T2強調画像：水などの液体が白く写る。

　　【適応】神経・骨・関節などを縦面・横面いずれも画像可能

５、超音波：組織に超音波を当てて、反射波の強さを直接画像化して、形状を検査

　　【適応】軟部組織内の腫瘍の局在性・脊髄腫瘍のOPE中の診断

６、血管造影：腫瘍や動脈閉塞などの状態を診る

※造影：造影剤を使用し、単純X線では写らない組織を画像化する。

７、関節造影：軟骨・関節包などの損傷状態を画像にする。

　　【適応】半月板損傷・腱板損傷など

８、脊髄造影：髄膜内に造影剤を注入。→最近は副作用の少ないMRIに移行

　　【適応】脊髄腫瘍・椎間板ヘルニアなど

９、シンチグラフィー・サーモグラフィー（省略）

ｂ，血液・関節液・髄液・尿検査

　血液　：全身検査→貧血・肝機能・腎機能

　　　　　【適応】炎症　　→血沈亢進・CRP；creative protein亢進）

リウマチ→リウマチ因子

骨腫瘍　→ALP（アルカリフォスファターゼ）の増加

筋疾患　→CPK（クレアチンキナーゼ）の増加

　関節液：透明度・粘稠度・液量にて診断。正常関節液は、無色透明。

　髄液　：透明度・色調・タンパク質の量で診断

　尿　　：尿管・膀胱・腎疾患・糖尿病の一般検査。

ｃ，骨密度の測定：骨粗鬆症の診断に使う。方法は、X線骨塩量測定装置・RI。

ｄ，細菌学的検査：化膿性の病巣の診断に使う。

ｅ，神経生理学的検査

　筋電図　　　：神経・筋障害の検査。皮膚表面電極または筋肉内針電極から測定。

　神経伝導速度：運動・知覚神経の伝導速度から、損傷と回復の程度を診断する。

　強さ期間曲線：最小の電気刺激による筋収縮と通電時間との間の相関関係で診断。

ｆ，病理学的検査：病変のある一部の組織を採取して測定。

　１、針生検　：太めの針で、検査。外来で簡便に検査できる。他部位に感染の可能性あり。

　２、切開生検：針生検が出来ない場合、OPEし、病的組織を採取。

ｇ，関節鏡検査

　関節内に、ファイバースコープを挿入して、TVモニターで見ながら診断。

　膝関節の適応が多い。最近は、肩関節にも使われている。

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